بسمه تعالی

استشهاد محلی

بدینوسیله از معتمدین و مطلعین محل که اطلاع کامل دارند اینجانب… فرزند…همسر آقای… بوده و ساکن … می باشم ، تقاضا دارم که مراتب را گواهی نمایند

با تشکر

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

اینجانب فرزند فلان به شماره شناسنامه فلان صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا

دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل :

صحت موارد فوق و امضا / اثر انگشت شهود فوق مورد تایید می باشد . مهر و امضا