بسمه تعالی

استشهاد محلی

اینجانبان امضاء کنندگان زیر گواهی می دهیم  :

دانشنامه دائم / گواهینامه موقت صادره از    فلان دانشگاه      به شماره   دانشجویی0  مورخ   0   متعلق  به خانم / آقای  …    فرزند  …   دارای شناسنامه شماره … صادره از  … متولد    … ساکن شهر  … خیابان  …  کوچه …شماره…مفقود شده است .

1-  نام و نام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر اول  :

امضاء

2-  نام و نام خانوادگی ونشانی محل سکونت نفر دوم   :

امضاء

3-  نام ونام خانوادگی و نشانی محل سکونت نفر سوم  :

امضاء

محل تائید یکی از مراجع رسمی :  محضر اسناد رسمی / کلانتری محل / یکی از سازمانهای دولتی یا یکی از نهادهای انقلابی