بدینوسیله ما امضا کنندگان زیر شهادت می دهیم که خانم … فرزند مادرش به شماره شناسنامه … و کد ملی … در حال حاضر فاقد مسکن شخصی بوده و هم اکنون نیز در  خانه واقع در خیابان … پلاک … بصورت اجاره … ساکن می باشد.

نام و نام خانوادگی : … نام پدر : …  نشانی محل سکونت:… امضا …

نام و نام خانوادگی :… نام پدر : … نشانی محل سکونت: …امضا …

نام و نام خانوادگی : … نام پدر : … نشانی محل سکونت: … امضا …

نام و نام خانوادگی : … نام پدر : … نشانی محل سکونت:… امضا …