نمونه نامه و فرم درخواست انشعاب گاز

رییس محترم اداره گاز شهرستان …

موضوع : درخواست انشعاب گاز طبیعی

با سلام و احترام

اینجانب … مالک / نماینده / وکیل  آقای…  فرزند …  متولد سال  به شماره شناسنامه .. و کد ملی … به آدرس ذیل و کد پستی … بر اساس شرایط مربوطه ، جهت ملک مسکونی / غیر مسکونی ؟! خود که تحت مالکیت اینجانب می باشد تقاضای استفاده از گاز طبیعی را دارم و اعلام می دارم کلیه اطلاعات درخواستی که توسط اینجانب تکمیل شده صحیح بوده و هرگونه مغایرتی را در تمامی مراجع ذیصلاح پاسخگو می باشم.

امضا و تاریخ :

آدرس ملک :

شهرستان .. شهر .. دهستان .. ده .. خیابان .. کوچه .. پلاک .. کد پستی ..

تلفن تماس ثابت .. همراه ..

مشخصات ملک :

ویلایی

آپارتمانی ** تعداد واحد **

زیربنای مفید … متر مربع **

نوع سیستم گرمایشی : حرارت مرکزی * پکیج * بخاری

کروکی ملک بشرح زیر می باشد :