بیمه برای قصور پزشکی

بیمه برای قصور پزشکی

مدتهاست که قصور و اتفاقات ناگواری که در حوزه پزشکی رخ‌داده‌اند بر سر زبانها افتاده و به‌تبع آن افکار عمومی جریحه‌دار و ذائقه‌ها نیز تلخ شده است، چراکه حرف از جان انسانها در میان است؛ انسانهایی که برای رهایی از دردهایشان به طبیب اعتماد کرده و گاهی براثر یک غفلت متحمل خسارتهایی شده‌اند، اما آنچه دراین میان برجسته شده بحث ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکان است. موردی که چندی پیش از طرف یکی از مسؤولان وزارت رفاه مطرح و در مقابل با مخالفت وزارت بهداشت به چالش کشیده شد. اوایل این ماه احمد میدری، معاون رفاه اجتماعی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی اعلام کرد که توانمندسازی بیمه‌شدگان در دست بررسی و انجام است. مشکل بیماری و قصور پزشکی مرحوم کیارستمی چند وقت پیش به یک بحث ملی تبدیل شد. نمی‌خواهیم بگوییم پزشک تقصیرکار بوده یا نه مراجع این موضوع را بررسی کردند، اما اگر در حوزه‌های تخصصی چون حوزه درمان مشاوره‌های تخصصی انجام شود، کمک بسیاری خواهد کرد. راه روشنی برای احقاق حق کسانی که با مشکل پزشکی روبه‌رو می‌شوند وجود ندارد و سازمان بیمه سلامت در راستای حل این مشکل طرح توانمندسازی بیمه‌شدگانش را دنبال می‌کند که امیدواریم نهادینه شود و اثرگذار باشد. از سوی دیگر، هفته گذشته مدیرکل نظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت بیان کرد که ورود بیمه‌ها به ثبت و رسیدگی به قصورات پزشکی، مغایر با قوانین و اسناد بالادستی است. گرچه اختلاف این دو وزارتخانه سر دراز دارد و به موضوع تجمیع بیمه‌ها برمی‌گردد، اما اکنون وقت آن رسیده که به قصورات پزشکی نیز توجه ویژه‌ای شود. «بر اساس بند ب ماده 36 برنامه پنجم توسعه و ماده 1-7 سیاستهای کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری و سایر اسناد بالادستی، تولیت و نظارت بر امور سلامت بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار داده‌شده است.» این اظهارنظر توسط مدیرکل نظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت انجام شد. به گفته محمدحسین میر دهقان در ماده دو مواد 28 تا 43 قانون سازمان نظام پزشکی مصوب سال 1383 مجلس و مجمع تشخیص مصلحت نظام، قانون به‌صراحت اعلام کرده که رسیدگی به تخلفات حرفه‌ای و صنفی گروه شاغلین حرف پزشکی که جنبه عمومی نداشته باشند بر عهده سازمان نظام پزشکی است که با دریافت شکایات به طرق مختلف از طریق دادستان انتظامی نظام پزشکی و هیأتهای انتظامی نظام پزشکی به آنها رسیدگی می‌شود. مدیرکل نظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت افزود: در راستای نظارت بر حسن اجرای برنامه تحول نظام سلامت و رسیدگی بهتر و بیشتر به شکایات و نگرانیهای مردم، معاونت درمان وزارت بهداشت، در سال 1393 اقدام به راه‌اندازی سامانه‌های رسیدگی به شکایت بیماران1690 و1590 کرده و جلسات منظمی با حضور نمایندگان سازمانهای مرتبط ازجمله سازمان نظام پزشکی، سازمانهای بیمه‌گر و سایر مسؤولان مربوطه برگزار کرده تا به شکایت مردمی رسیدگی کند. به گزارش ایسنا، او افزود: حمایت از حقوق بیماران در دستور کار مستمر وزارت بهداشت است و از مجاری قانونی اقدام می‌شود و ورود دیگر سازمانها و نهادها که وظیفه‌ای دراین حوزه برای آنها تعریف‌نشده، مغایر با قوانین است و نه‌تنها کمکی به حل مشکلات مردم نمی‌کند، بلکه منجر به سردرگمی ایشان می‌شود. ازاین‌رو «آرمان امروز» ازیک‌طرف نظرات یکی از اعضای کمیسیون بهداشت را به نمایندگی از وزارت بهداشت انعکاس داده و از طرف دیگر، به حرفهای یک کارشناس بیمه نیز پرداخته است که در ادامه آن را می‌خوانید:

دیر وارد شدن بیمه‌ها به قصورات پزشکی

یک عضو کمیسیون بهداشت درباره ورود بیمه‌ها به قصور پزشکی گفت: بیمه‌ها یک وظیفه اصلی دارند؛ اینکه باید روی خرید خدمات نظارت داشته باشند. درواقع ذات بیمه نظارت بر قصور از طرف ارائه‌کنندگان خدمات است. حیدر علی عابدی می‌افزاید: بیمه‌ها به قصور پزشکی دیر واردشده‌اند و باید نیروهای ارائه‌دهنده خدمات به‌صورت مستمر سازوکار نظارت داشته باشند و اگر تا الآن هم این کار را انجام‌نشده، قصور داشته‌اند. او اظهار می‌کند: کوتاهی بیمه‌ها دراین زمینه نه‌تنها به ضرر خودشان است، بلکه باعث شکست طرح تحول سلامت نیز شده‌اند. عابدی بابیان اینکه وزارت بهداشت با ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکی موافق است، می‌گوید: وقتی گفته می‌شود باید نظارت بر خرید خدمت وجود داشته باشد؛ بنابراین وزارت بهداشت هم نباید با این مسأله مشکلی داشته باشد. این عضو کمیسیون بهداشت ادامه می‌دهد: حتی بنده پیشنهاد داده‌ام که در هر بیمارستانی باید یک گروه تخصصی نظارت بر خدمات وجود داشته باشد. او بیان می‌کند: اگر بیمارستانی تخلفی داشت باید بیمه مقابله کرده و هزینه را پرداخت نکند. عابدی توضیح می‌دهد: وظیفه بیمه دفاع از حقوق مردم است. باید نظارتها دقیق و سازماندهی‌شده داشته باشند. او می‌افزاید: باید ببینیم که قصد ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکی چیست؟ درحالی‌که باید سازمانهای بیمه‌گر روی نوع خدمات، سیستم خدمات واقعی و سیستم خدمات القایی که انجام می‌شود، نظارت داشته باشند. عابدی بیان می‌کند: اصلاً ما هر زمان ممکن است تصمیم اشتباه گرفته و آن را اصلاح کنیم. باید بیمه‌ها به همه موارد دقت کنند. عابدی با ذکر مثالی می‌افزاید: بیماری در حالت احتضار است و هرلحظه ممکن است مرگش فرابرسد، درحالی‌که پزشک برای او صد میلیون تومان دارو تجویز کرده است، آیا بیمار باید این دارو را بگیرد؟ یا داروی یک‌میلیون تومانی در واحد تزریقات بدون نظارت برای بیماری مصرف می‌شود، آیا بیمه نظارتی دراین زمینه دارد؟ بنابراین کار بیمه‌ها سخت و مشکل است، چون بر اساس وظیفه ذاتی خود باید جلوی حیف‌ومیل اموال را بگیرند.

ورود بیمه‌ها به کسورات

یک کارشناس بیمه درباره ورود بیمه‌ها به قصورات پزشکی در گفت‌وگو با «آرمان امروز» می‌گوید: اگر پزشک برای درمان بیمار دچار خطای پزشکی و حرفه‌ای شده باشد، این مسأله درواقع تحت نظر سازمان نظام پزشکی رسیدگی می‌شود. محسن ایزد خواه می‌افزاید: روزانه افراد مختلفی تصورشان براین است که به علت نوع درمان و عمل جراحی دچار خسارتهایی شده‌اند؛ بنابراین به این مراجع می‌روند تا به پرونده آنان رسیدگی شود. او اظهار می‌کند: نکته‌ای که ممکن است موردتوجه بیمه‌ها باشد، نوع ضرورت عملهای جراحی و داروهای نوشته‌شده است. ایزد خواه بیان می‌کند: باید دید که آیا بیمار با پزشک، داروخانه، آزمایشگاه، رادیولوژی و… همراهی داشته یا دارو را از مکانهای غیربهداشتی خریده و آزمایشها را در مکانهای غیراستاندارد انجام داده است؟ این مسأله به خود بیمار برمی‌گردد. او با اشاره به اینکه سازمانهای بیمه‌ای هنوز نتوانستند برای هر بیمار پرونده الکترونیکی داشته باشند، می‌گوید: تقریباً کشف این‌گونه موارد بسیار ناچیز و غیرممکن است، اما گاهی اوقات برخی پزشکان ممکن است به علت نوع تشخیص و درمان داروخانه‌ها، آزمایشگاهها و رادیولوژیهایی را توصیه کرده باشند که موردتوجه آنهاست و به این طریق از دفترچه‌های درمانی بیمه‌شدگان سوءاستفاده کنند. این کارشناس بیمه عنوان می‌کند: این امر ناشی از این است که هنوز راهنماهای بالینی ایجاد نشده‌اند و از طرفی به نظر می‌رسد که تشخیص راهنماهای بالینی با وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی باشد. او ادامه می‌دهد: به همین دلیل سازمانهای بیمه‌گر نمی‌توانند مجازاتی را نسبت به پزشکان، بیمارستانها یا مراکز درمانی داشته باشند. او می‌افزاید: تنها چیزی که اکنون در اسناد پزشکی صندوقهای بیمه‌ای اعم از تأمین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت و سایر صندوقها وجود دارد، بحث کسورات است. ایزد خواه بیان می‌کند: ممکن است تجویزات برای بیماران بالاتر از تعرفه‌های پزشکی استاندارد باشد. دراین صورت درصدی تحت عنوان کسورات از صورت‌حسابها کسر و پرداخت می‌شود. او ادامه می‌دهد: به‌ویژه طرح تحول سلامت که هزینه بیمه‌ها را چند برابر کرده است و صندوقهای بیمه‌ای نیز سعی کردند که در قالب کسورات فشار هزینه‌ها را از خودشان کم کنند، درحالی‌که در بسیاری از موارد با استانداردهای لازم همراه نبوده و مورد اعتراض پزشکان، مراکز درمانی و بیمارستانها قرارگرفته است.

منبع: آرمان امروز